第十号様式（第三条、第三条の三関係）
（Ａ４）
確
認
申
請
書（工
作
物）
（第一面）
建築基準法第８８条第１項において準用する 同法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定
による確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
指定確認検査機関
日本ＥＲＩ株式会社
御中
平成 年 月 日
申請者氏名
印
※手数料欄
※受付欄
※決裁欄
※確認番号欄
平成 年
月
日
平成 年
月
日
第
ERI—
号
第
ERI—
号
（第二面）
【1.築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.郵便番号】
【ﾆ.住 所】
【ﾎ.電話番号】 【2.代理者】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】 【3.設計者】
（代表となる設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
（その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 【4.工事施工者】
【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】
【ﾆ.所 在 地】
【ﾎ.電話番号】 【5.敷地の位置】
【ｲ.地名地番】
【ﾛ.住居表示】
【6.工作物の概要】 （番号 ）
【ｲ.種 類】 （区分 ）
【ﾛ.高 さ】
【ﾊ.構 造】
【ﾆ.工事種別】
□新築
□増築
□改築
□その他（
）【ﾎ.その他必要な事項】
【7.工事着手予定年月日】 平成 年 月 日 【8.工事完了予定年月日】 平成 年 月 日
【9.特定工程工事終了予定年月日】 （特 定 工 程）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
（注意）
１．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係
1) 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
2) ※印のある欄は記入しないでください。
３．第二面関係
1) 築造主が２以上のときは、１欄は代表となる築造主について記入し、別紙に他の築造主についてそれ
ぞれ必要な事項を記入して添えてください。
2) 築造主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
3) ２欄及び３欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事
務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を書いてください。
4) ３欄は、代表となる設計者及び申請に係る工作物に係る他のすべての設計者について記入してくださ
い。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
5) ４欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工
者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。工事施工者が未定のときは、後で定まっ
てから工事着手前に届け出てください。
6) 住居表示が定まっているときは、５欄の「ロ」に記入してください。
7) ６欄は、複数の工作物について同時に申請する場合には、申請する工作物ごとに通し番号を付した上
で、第二面には第１番目の工作物について記入し、第２番目以降の工作物については、別紙に必要な
事項を記入して添えてください。この際には、添付する図面にもその番号を明示してください。
8) ６欄の「イ」は、次の表の工作物の区分に従い対応する記号を記入した上で、工作物の種類をできる
だけ具体的に書いてください。
工 作 物 の 区 分 記 号
１．煙突（支わく及び支線がある場合においては、これらを含み、スト
ーブの煙突を除く。）
０６３１０
２．鉄筋コンクリート造の柱、鉄柱、木柱その他これらに類するもの（旗
ざお並びに架空電線路用並びに電気事業者及び卸供給事業者の保安
通信設備用のものを除く。）
０６３２０
３．広告塔、広告板、装飾塔、記念塔その他これらに類するもの ０６３３０
４．高架水槽、サイロ、物見塔その他これらに類するもの ０６３４０
５．擁壁 ０６３５０
６．ウォーターシュート、コースターその他これに類する高架の遊戯施 設
０６３６０
７．メリーゴーラウンド、観覧車、オクトパス、飛行塔その他これらに 類する回転運動をする遊戯施設で原動機を使用するもの
０６３７０
9) ６欄の「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は、具体的な工
事種別を併せて記入してください。
10) 認証型式部材等製造者が製造をした当該認証に係る型式部材等を有する場合は、６欄の「ホ」に認証
番号を記入してください。
11) 工作物の名称又は工事名が定まっているときは、１０欄に記入してください。
12) 建築物に関する確認申請と併せて申請する場合には、６ 欄 に 記 載 し た も の を 規 則 別 記 第 二 号 様 式 に
追加添付すれば、この様式を別途提出する必要はありません。
13) 建築基準法第８８条第１項において準用する同法第８６条の７第２項および第３項の規定の適用を受
ける場合においては、工事の完了後においても引き続き同法第３条第２項（同法第８６条の９第１項
において準用する場合を含む。）の適用を受けない規定並びに当該規定に適合しないこととなった時期
及び理由を１０欄又は別紙に記載して添えてください。
14) 計画の変更申請の際は、１０欄に変更の概要について記入してください。
